Über uns

Der Medizinische Dienst ist die kassenartenübergreifende, föderal als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts organisierte, unabhängige und unparteiische sozialmedizinische Sachverständigeninstitution für die Belange der Solidargemeinschaft aus gesetzlicher Kranken­versicherung (GKV) mit der ihr eingegliederten sozialen Pflegeversicherung (SPV). Als sozialmedizinische Sachverständigeninstitution wirkt der Medizinische Dienst Hessen verantwortungsbewusst an der Gestaltung des Gesundheitswesens mit.

Der Medizinische Dienst Hessen unterstützt die Entscheidungsträger bei Fragen und Problemstellungen von medizinischer einschließlich pflegefachlicher Relevanz. Auf der rechtlichen Grundlage des Sozialgesetzbuchs trägt er nachhaltig zu einer bedarfsgerechten, gleichmäßigen und den wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechenden medizinischen sowie leistungsfähigen pflegerischen Versorgung der Bevölkerung bei.

Der Medizinische Dienst wird im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie ihrer Verbände tätig. Als Entscheidungshilfe für deren Leistungsprozesse erbringt er folgende sozialmedizinische sachverständige Leistungen:

  • Begutachtungen von Versicherten
  • Qualitätsprüfungen in Versorgungseinrichtungen
  • Beratungen zu Grundsatz- und Versorgungsfragen
  • Fortbildungen für Sozialleistungsträger

Grundsätze des Medizinischen Dienstes Hessen

 

Der Medizinische Dienst Hessen ist - wie dies auch in seinem Leitbild seinen Niederschlag findet - dem die Sozialversicherung tragenden Prinzip der Solidarität und den allgemeinen Grundsätzen der Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit nach § 70 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet:

"(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken."

In seiner Begutachtung und Beratung erhält der Medizinische Dienst keine Weisungen von einzelnen Kassen. Die Gutachterinnen und Gutachter müssen allerdings die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes als Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V (ehemals die der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen) beachten.

 

Aufgaben im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung

 

Die grundsätzlichen Regelungen hinsichtlich der Aufgaben des Medizinischen Dienstes für die GKV sind - ergänzt durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Richtlinien - im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) getroffen.

Nach § 275 SGB V gilt:

"(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

  1. bei Erbringung von Leistungen ...
  2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe ...
  3. bei Arbeitsunfähigkeit ...

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

 

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

  1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 (d. h. medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen) ...
  2. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland ...
  3. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist ...
  4. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist ...
  5. den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege ...

 

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

  1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist ...
  2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
  3. die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
  4. ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist ...

 

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.

 

(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen."

 

Ferner gilt gemäß § 275a SGB V, dass der Medizinische Dienst nach gesetzlich vorgegebenen Maßgaben und der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 Absatz 3 SGB V Kontrollen zur Einhaltung von Qualitätsanforderungen in den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern durchführt.

Die Durchführung sowie der Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege durch den Medizinischen Dienst regelt zudem § 275b SGB V.

 

Aufgaben im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung

 

Die grundsätzlichen Regelungen hinsichtlich der Aufgaben des Medizinischen Dienstes für die SPV sind - ergänzt durch die Richtlinien - im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) getroffen.

Bezüglich des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gilt nach § 18 SGB XI:

"(1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind ..."

 

Bezüglich der Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen ist unter anderem im SGB XI festgesetzt:

"Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst, dem Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Umfang von 10 Prozent der in einem Jahr anfallenden Prüfaufträge oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung ..." (§ 114 Absatz 1)

"Der Medizinische Dienst, der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen sind im Rahmen ihres Prüfauftrags nach § 114 jeweils berechtigt und verpflichtet, an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach diesem Buch erfüllen. Die Prüfungen sind grundsätzlich am Tag zuvor anzukündigen; Anlassprüfungen sollen unangemeldet erfolgen." (§ 114a Abs. 1)

 

Bezüglich der Beratung der Pflegeeinrichtungen gilt nach § 112 Absatz 3 SGB XI:

"Der Medizinische Dienst und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. beraten die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken."

 

Mehr zum Thema

 

Tiefergehende Darstellungen von Rolle und Aufgaben des Medizinischen Dienstes Hessen finden Sie in den folgenden Beiträgen:

 

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen Aufgaben – Organisation – Schnittstellen

Bereitstellung des Artikels im pdf-Format mit freundlicher Genehmigung der Landesärztekammer Hessen
Autor/Hrsg.
Thomas Gaertner und Jörg van Essen, Hessisches Ärzteblatt 2012; 6: 373-378

Zum Sachverständigenstatus im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung am Beispiel des MDK Hessen

Bereitstellung des Artikels im pdf-Format mit freundlicher Genehmigung der Wolters Kluwer Deutschland GmbH
Autor/Hrsg.
Thomas Gaertner und Wolfgang Gnatzy, Gesundheit und Pflege 2011; 5: 166-173

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen im Profil

Bereitstellung des Artikels im pdf-Format mit freundlicher Genehmigung der Landesärztekammer Hessen
Autor/Hrsg.
Thomas Gaertner, Hessisches Ärzteblatt 2010; 5: 309-312