Service für Leistungserbringer

Ihr Krankenhaus möchte eine Strukturprüfung für eine OPS durch den Medizinischen Dienst Hessen beantragen?

Auf dieser Seite haben wir alle grundlegenden Informationen zur Richtlinie sowie die für das Antrags- und Genehmigungsverfahren notwendigen Formulare zusammengestellt.

Mit dem am 1. Januar 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde das bisherige System der Krankenhausabrechnungsprüfung umfassend reformiert. Erstmalig wird eine vorausschauend ausgerichtete Überprüfung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln durch die Medizinischen Dienste eingeführt (§ 275d SGB V). Krankenhäuser haben zukünftig regelmäßig die Einhaltung von Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie Leistungen abrechnen. Durch diesen prospektiven Prüfansatz hat der Gesetzgeber Rechts- und Planungssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen geschaffen.

Grundlage der zu prüfenden Strukturmerkmale ist der vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) herausgegebene Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 Abs. 2 SGB V. Erstmals sind nun Krankenhäuser Antragsteller für eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst und erhalten nach Abschluss der Prüfung eine Bescheinigung, die Voraussetzung für die Vereinbarung und Abrechnung der entsprechenden Leistungen gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung ist.

Die Richtlinie nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V dient der einheitlichen Umsetzung der Strukturprüfungen durch den Medizinischen Dienst. Sie regelt das Verfahren zur Umsetzung der vom Gesetzgeber vorgesehenen Prüfungen der Einhaltung von Strukturmerkmalen in abrechnungsrelevanten Operationen- und Prozedurenschlüsseln.

Die komplette Richtlinie zu den Krankenhaus-Strukturprüfungen (zur Ansicht) sowie den Begutachtungsleitfaden zur Richtlinie finden Sie auf der Homepage des MDS:

Bitte beachten Sie bei der Antragstellung:

• Für jeden Standort ist pro Antragsart ein Sammelantrag mit der korrekten Antragsart (Turnusgemäße Prüfung – Wiederholungsprüfung nach Nichterteilung der Bescheinigung – Wiederholungsprüfung nach Mitteilung der Nichteinhaltung von Strukturmerkmalen – erstmalige oder erneute Beantragung einer Prüfung) zu stellen.
• Weiterhin bitten wir zu beachten, dass einige Komplexkodes einen Stations- bzw. Einheitsbezug haben. Im Jahr 2021 sind OPS-Kodes, die im Jahr 2021 bereits erbracht und abgerechnet wurden, als turnusgemäße Prüfung anzumelden.

Ihr Antragsformular finden Sie hier als maschinell ausfüllbare (und somit direkt bearbeitbare) PDF-Datei. Um die volle Funktionalität des PDF-Formulars nutzen zu können, laden Sie das Formular bitte zunächst herunter und öffnen es dann im kostenlosen Acrobat Reader.

Ihre Anträge sowie ggf. Unterlagen können Sie uns über unsere gesicherte und datenschutzkonforme Kommunikationsplattform "Cryptshare" senden.

Sie erreichen diese Plattform unter: https://move.md-hessen.de

Alle Formulare finden Sie hier als maschinell ausfüllbare (und somit direkt bearbeitbare) PDF-Dateien. Um die volle Funktionalität der PDF-Formulare nutzen zu können, laden Sie sie bitte zunächst herunter und öffnen sie dann im kostenlosen Acrobat Reader.

Die hier vom MDS zusammengestellten "Fragen und Antworten" beziehen sich ausschließlich auf Verfahrensfragen im Zusammenhang mit der Richtlinie des MDS nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Inhaltliche Auslegungsfragen zu Strukturmerkmalen des Operationen- und Prozedurenschlüssels sind nicht Gegenstand.

Ihre Ansprechpartnerin zum Thema: 

Für Fragen im Kontext der Richtlinie steht Ihnen
Frau Dr. Frauke Lehr gerne zur Verfügung.

Sie erreichen sie per  
E-Mail: f.lehr(at)md-hessen.de oder 
telefonisch: 06171/634-360.

Ihre Anträge sowie ggf. Unterlagen senden Sie bitte an:

Team Consulting stationär
Medizinischer Dienst Hessen
Zimmersmühlenweg 23
61440 Oberursel

oder per E-Mail an:

strukturpruefungen(at)md-hessen.de

Krankenhausfälle müssen zur Abrechnung mit den Krankenkassen nach den Deutschen Kodierrichtlinien verschlüsselt werden. Für Krankenhausärzte und Ärzte der Medzinischen Dienste gehört dieses verbindliche Regelwerk daher zu den grundlegenden Instrumentarien.

Um eine bundesweit einheitliche Anwendung sicherzustellen, erarbeitet die Gemeinschaft der Medzinischen Dienste in einem fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozess Kodierempfehlungen, die dort ansetzten, wo erfahrungsgemäß Unklarheiten und Interpretationsspielräume auftreten. Diese Kodierempfehlungen fließen in eine länderübergreifende Datenbank ein, die von der Sozialmedizinischen Expertengruppe der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) gepflegt und vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) bereitgestellt wird.

Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Die Veröffentlichung soll vielmehr die Transparenz der Begutachtungen der Medizinischen Dienste fördern und somit für eine größere Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen sorgen.

Über das Leistungserbringerportal (LE-Portal) können die Medizinischen Dienste und die Krankenhäuser seit dem 1. April 2021 elektronisch Daten und Dokumente zur Abrechnungsprüfung austauschen.

Krankenhäuser erhalten über das LE-Portal die Unterlagenanforderungen und können dem Medizinischen Dienst die entsprechenden Dokumente ins Portal hochladen. Der Medizinische Dienst stellt Prüfanzeigen für stationäre Begutachtungen und Begehungslisten für die Prüfungen vor Ort über das LE-Portal zur Verfügung. Zukünftig sollen über das LE-Portal auch die Übertragung unserer Gutachten sowie die Beantragung von Strukturprüfungen möglich sein.

Alles Wissenswerte zum LE-Portal sowie zur Anmeldung haben wir in einem Flyer zusammengefasst.

Das Verfahren zum nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Pflege ist in Hessen in dem Vertrag nach § 112 Absatz 2, Satz 1 Nr. 5 SGB V geregelt. Anhand eines standardisierten, vom Krankenhaus ausgefüllten Erhebungsbogens prüft der Medizinische Dienst den Grad der Pflegebedürftigkeit. Aufgrund der aktuellen Änderungen durch das PSG II musste der Erhebungsbogen zum Überleitungsverfahren angepasst werden. Den aktualisierten Bogen sowie die zugehörigen Erläuterungen finden Sie hier.

Für Begutachtungen durch den Medizinischen Dienst Hessen.