Über uns

Die Arbeitsgemeinschaft "Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Hessen" (MDK Hessen) ist Teil der Solidargemeinschaft aus gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und der ihr organisatorisch angelehnten sozialen Pflegeversicherung (SPV). Als sozialmedizinische Sachverständigeninstitution wirkt der MDK Hessen verantwortungsbewusst an der Gestaltung des Gesundheitswesens in Deutschland mit.

Der MDK Hessen unterstützt die Entscheidungsträger bei Fragen und Problemstellungen von medizinischer einschließlich pflegefachlicher Relevanz. Auf der rechtlichen Grundlage des Sozialgesetzbuchs trägt er nachhaltig zu einer bedarfsgerechten, gleichmäßigen und den wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechenden medizinischen sowie leistungsfähigen pflegerischen Versorgung der Bevölkerung bei.

Der MDK wird im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie ihrer Verbände tätig. Als Entscheidungshilfe für deren Leistungsprozesse erbringt er folgende sozialmedizinische sachverständige Leistungen:

  • Begutachtungen von Versicherten
  • Qualitätsprüfungen in Versorgungseinrichtungen
  • Beratungen zu Grundsatz- und Versorgungsfragen
  • Fortbildungen für Sozialleistungsträger

Grundsätze des MDK Hessen

Der MDK Hessen ist - wie dies auch im Leitbild des MDK Hessen seinen Niederschlag findet - dem die Sozialversicherung tragenden Prinzip der Solidarität und den allgemeinen Grundsätzen der Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit nach § 70 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet:

"(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken."

In seiner Begutachtung und Beratung erhält der MDK keine Weisungen von einzelnen Kassen. Die Gutachterinnen und Gutachter müssen allerdings die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes als Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V (ehemals die der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen) beachten.

Aufgaben im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die grundsätzlichen Regelungen hinsichtlich der Aufgaben des MDKs für die GKV sind - ergänzt durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Richtlinien - im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) getroffen. Nach § 275 SGB V gilt:

"(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

  1. bei Erbringung von Leistungen ...
  2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe ...
  3. bei Arbeitsunfähigkeit ...

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

  1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 (d. h. medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen) ...
  2. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland ...
  3. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist ...
  4. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist ...

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

  1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist ...
  2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
  3. die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
  4. ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist ...

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.

(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen."

Aufgaben im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung

Die grundsätzlichen Regelungen hinsichtlich der Aufgaben des MDKs für die SPV sind - ergänzt durch die Richtlinien - im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) getroffen.

Bezüglich des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gilt nach § 18 SGB XI:

"(1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 (d. h. in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung) festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz ... zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind ..."

Bezüglich der Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen ist unter anderem im SGB XI festgesetzt:

"Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung ..." (§ 114 Abs. 1)

"Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen sind im Rahmen ihres Prüfauftrags ... berechtigt und verpflichtet, an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach diesem Buch erfüllen. Prüfungen sind grundsätzlich unangemeldet durchzuführen ..." (§ 114a Abs. 1)

Bezüglich der Beratung der Pflegeeinrichtungen gilt nach § 112 Abs. 3 SGB XI:

"Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung berät die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken."

Mehr zum Thema

Tiefergehende Darstellungen von Rolle und Aufgaben des MDK Hessen finden Sie in den folgenden Beiträgen:

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen Aufgaben – Organisation – Schnittstellen

Bereitstellung des Artikels im pdf-Format mit freundlicher Genehmigung der Landesärztekammer Hessen
Autor/Hrsg.
Thomas Gaertner und Jörg van Essen, Hessisches Ärzteblatt 2012; 6: 373-378

Zum Sachverständigenstatus im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung am Beispiel des MDK Hessen

Bereitstellung des Artikels im pdf-Format mit freundlicher Genehmigung der Wolters Kluwer Deutschland GmbH
Autor/Hrsg.
Thomas Gaertner und Wolfgang Gnatzy, Gesundheit und Pflege 2011; 5: 166-173

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Hessen im Profil

Bereitstellung des Artikels im pdf-Format mit freundlicher Genehmigung der Landesärztekammer Hessen
Autor/Hrsg.
Thomas Gaertner, Hessisches Ärzteblatt 2010; 5: 309-312