Wir über uns

Die Arbeitsgemeinschaft des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen (MDK Hessen) ist Teil der Solidargemeinschaft aus gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und der ihr organisatorisch angelehnten sozialen Pflegeversicherung (SPV). An ihrer Seite wirkt der MDK Hessen als sozialmedizinische Sachverständigeninstitution zuverlässig an der Gestaltung eines leistungsfähigen Gesundheitswesens in Deutschland mit.

Der MDK Hessen unterstützt die Entscheidungsträger verantwortungsvoll bei Fragen und Problemstellungen von medizinischer einschließlich pflegefachlicher Relevanz. Auf der rechtlichen Grundlage des Sozialgesetzbuchs trägt er nachhaltig zu einer bedarfsgerechten, gleichmäßigen und den wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechenden medizinischen und pflegerischen Versorgung der Bevölkerung bei.

Der MDK wird im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie ihrer Verbände tätig. Als Entscheidungshilfe für deren Leistungsprozesse erbringt er folgende sozialmedizinische sachverständige Leistungen:

Begutachtungen von Versicherten
Qualitätsprüfungen in Versorgungseinrichtungen
Beratungen zu Grundsatz- und Versorgungsfragen
Fortbildungen für Sozialleistungsträger

Der MDK Hessen ist - wie dies auch im Leitbild des MDK Hessen seinen Niederschlag findet - dem die Sozialversicherung tragenden Prinzip der Solidarität und den allgemeinen Grundsätzen der Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit nach § 70 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) verpflichtet:

"(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.
(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken."

In seiner Begutachtung und Beratung erhält der MDK keine Weisungen von einzelnen Kassen. Die Gutachterinnen und Gutachter müssen allerdings die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes als Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V (ehemals die der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen) beachten.

Die grundsätzlichen Regelungen hinsichtlich der Aufgaben des MDKs für die GKV sind - ergänzt durch das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Richtlinien - im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) getroffen. Nach § 275 SGB V gilt:

"(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
1. bei Erbringung von Leistungen ...
2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe ...
3. bei Arbeitsunfähigkeit ...
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 (d. h. medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen) ...
3. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland ...
4. ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist ...
5. ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist ...

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist ...
2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3. die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4. ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist ...

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.

(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen."

Die grundsätzlichen Regelungen hinsichtlich der Aufgaben des MDKs für die SPV sind - ergänzt durch die Richtlinien - im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) getroffen.

Bezüglich des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gilt nach § 18 SGB XI:

"(1) Die Pflegekassen haben durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst durch eine Untersuchung des Antragstellers die Einschränkungen bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 (d. h. in den Bereichen der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung) festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz ... zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind ..."

Bezüglich der Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen ist unter anderem im SGB XI festgesetzt:

"Zur Durchführung einer Qualitätsprüfung erteilen die Landesverbände der Pflegekassen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder den von ihnen bestellten Sachverständigen einen Prüfauftrag. Der Prüfauftrag enthält Angaben zur Prüfart, zum Prüfgegenstand und zum Prüfumfang. Die Prüfung erfolgt als Regelprüfung, Anlassprüfung oder Wiederholungsprüfung ..." (§ 114 Abs. 1)

"Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und die von den Landesverbänden der Pflegekassen bestellten Sachverständigen sind im Rahmen ihres Prüfauftrags ... berechtigt und verpflichtet, an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Leistungs- und Qualitätsanforderungen nach diesem Buch erfüllen. Prüfungen sind grundsätzlich unangemeldet durchzuführen ..." (§ 114a Abs. 1)

Bezüglich der Beratung der Pflegeeinrichtungen gilt nach § 112 Abs. 3 SGB XI:

"Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung berät die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortung der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken."

Die allgemeinen Vorgaben über die Organisation des MDKs finden sich in den §§ 278 ff SGB V. Der MDK Hessen ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts. Er steht unter der Aufsicht des Hessischen Sozialministeriums. Die Mittel zur Finanzierung der Aufgaben des MDK Hessen werden durch eine Umlage von denjenigen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen erbracht, die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen sind. Die Entscheidungsgremien (Organe) des MDK sind der Verwaltungsrat und der Geschäftsführer. Die medizinische Fachaufsicht nimmt der Leitende Arzt wahr. Er trägt die Verantwortung für die Erfüllung der sozialmedizinischen Aufgaben. Entsprechend den speziellen Anforderungen im Gesundheitswesen hat der MDK Hessen mit Erfolg die Form einer divisionalen Organisation eingenommen.

Die einzelnen Medizinischen Dienste der Krankenversicherung in den Bundesländern bilden miteinander und in Kooperation mit dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. (MDS) die MDK-Gemeinschaft. Der MDK Hessen beteiligt sich intensiv an der gemeinsamen Gremienarbeit. Darüber hinaus wirkt er entscheidend in den Kompetenzeinheiten der MDK-Gemeinschaft, den vier Kompetenz-Centren (KC) und den gegenwärtig sechs Sozialmedizinischen Expertengruppen (SEG), mit.

Der MDK Hessen ist zudem Mitglied der Akademie für Sozialmedizin Mecklenburg-Vorpommern e. V. (AFS) in Schwerin. Ihr Ziel ist unter anderem die Förderung der angewandten Sozialmedizin. So bietet die AFS beispielsweise alle vier Weiterbildungskurse zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin, spezielle Fortbildungsveranstaltungen in der Pflege sowie die Ausbildung zu Kodierassistenten an.